Länderberichte

Allzu zaghafte Reform der Krankenversicherung in Frankreich

von Norbert Wagner, Philippe Crevel
Das Gesundheitsministerium war nach Auffassung der Experten des Wirtschaftsministeriums bislang nicht in der Lage, eine Hochrechnung der Kostenentwicklung der Krankenversicherung über die drei nächsten Jahre vorzunehmen. Die Kosten werden voraussichtlich weiter rasant steigen, für 2004 wird eine Zunahme von 4,5% bis 5% erwartet.

1977 wurde von der damaligen Gesundheitsministerin Simone Veil der erste große Sanierungsplan des sozialen Sicherungssystems eingeleitet. Seitdem ist die Sécurité Sociale im Umbau, denn praktisch alle Regierungen hatten mit dem chronischen Defizit der Krankenversicherung zu kämpfen. Mit jeder Krise verschärft sich die Lage. 2004 wird sich das Defizit der Krankenversicherung auf rund 13 Mrd. Euro belaufen und die Verschuldung 33 Mrd. Euro überschreiten. Ohne Reform hätte das Defizit noch vor 2010 30 Mrd. Euro erreicht. Die Ausgaben für das Gesundheitswesen sind seit 1998 um 32% gestiegen, d.h. um durchschnittlich 4,5% im Jahr. Nimmt die Krankenversicherung für die Erstattung von Leistungen 100 Euro ein, muß sie rund 110 Euro dafür ausgeben.

Im Gesundheitswesen sind in Frankreich gut 2 Mio. Personen beschäftigt, die Hälfte davon sind öffentlich Bedienstete. Insbesondere Ärzte, medizinische Labors, Angestellte in den öffentlichen Krankenhäusern bilden einflußreiche Lobbygruppen. Eine Sanierung der Haushaltssituation könnte mit konstanten Ressourcen nur dann erreicht werden, wenn die Rückerstattung der Leistungen von 76% auf 51% gedrosselt würde oder wenn der Allgemeine Sozialbeitrag (contribution sociale généralisée) um 5,4% angehoben würde. Die jetzige Beitragshöhe, das geringe Wirtschaftswachstum und die starke Verbundenheit der Franzosen mit ihrem System der Sécurité Sociale veranlaßten die Regierung dazu, eine schrittweise Modernisierung des bestehenden Systems zu planen.

Die Reform von Premierminister Raffarin und Gesundheitsminister Douste-Blazy, die siebzehnte seit 1977, war Gegenstand einer langwierigen parlamentarischen Debatte; die erste Lesung in der Nationalversammlung dauerte sechzehn Tage und die darauf folgende Debatte im Senat noch einmal zwei Wochen. Allerdings löste die Diskussion der Reform im Gegensatz zu der Rentenreform 2003 diesmal keine Protestbewegungen aus. Dabei hätte die Niederlage der UMP bei den Regionalwahlen und den Europawahlen als Nährboden für eine breit angelegten Sozialkonflikt dienen können. Die Zurückhaltung der Gewerkschaften ist wohl dem Geschick von Gesundheitsminister Philippe Douste-Blazy zu verdanken. Außerdem hatten die Gewerkschaften keinen echten Anlaß zum Protest, da die Reform nicht an den Hauptelementen der Sécurité Sociale rüttelt. Im Kern handelt es sich um einen weiteren Finanzierungsplan, der von einigen organisatorischen Maßnahmen flankiert wird.

Gesundheitsminister Douste-Blazy gelang es, die Interessen der Regierungsmehrheit und die Interessen der Sozialpartner unter einen Hut zu bringen. Die schlechten Wahlergebnisse bremsten jeglichen Reformeifer. Die Regierung betonte immer wieder, das französische Krankenversicherungssystem sei das Beste auf der Welt und müsse erhalten werden. Außerdem herrscht Uneinigkeit zwischen den Gewerkschaften. CGT, Force Ouvrière und CFDT vertreten unterschiedliche Standpunkte und Interessen. Auch die Nachwirkungen der letzten Reform, die von der CFDT akzeptiert wurde und die bei CGT und Force Ouvrière auf unerbittlichen Widerstand gestoßen war, sind noch nicht völlig vergessen. Die CFDT hat außerdem Force Ouvrière in der Leitung der Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) abgelöst, möchte diese Position nicht verlieren und ist deshalb bereit, abzuwarten. Jean-Claude Mailly, der neue Generalsekretär von Force Ouvrière, ist bei weitem nicht so charismatisch wie sein Vorgänger Blondel und wollte sich durch interne Machtkämpfe nicht marginalisieren lassen.

Die Regierung und ihre Parlamentsmehrheit haben sämtliche konfliktträchtigen Themen ausgelassen. Die Verwaltung, die Rolle der Privatversicherer, der Gesellschaften auf Gegenseitigkeit (Mutuelles) und der Vorsorgewerke wurden nicht thematisiert. Die CNAM (Nationale Krankenkasse) bearbeitet jährlich 1,2 Mrd. Erstattungsanträge (Feuilles de Soins) und erstattet über 100 Mrd. Euro für Leistungen. Viele politische Mandatsträger und zahlreiche Vertreter der Heil- und Gesundheitsberufe sind der Auffassung, daß eine dezentrale Verwaltung oder aber eine Teilliberalisierung des Systems erforderlich seien.

Eine Diskussion über die Glaubwürdigkeit der vorgeschlagenen Reform konnte die Regierung jedoch nicht vermeiden. Nach Aussage mehrerer Experten ist es sehr unwahrscheinlich, daß der für 2007 angestrebte ausgeglichene Haushalt in diesem Zeitraum tatsächlich erreicht werden kann.

So wird in verschiedenen Untersuchungen für 2007 von einem Jahresdefizit von bestenfalls 7 Mrd. Euro und schlimmstenfalls 15 Mrd. Euro ausgegangen. Für das laufende Jahr wird ein Defizit von 12,9 Mrd. Euro erwartet. Die zuständige Abteilung des Wirtschafts- und Finanzministeriums arbeitet mit verschiedenen Verhaltensszenarien für Patienten und Ärzte, um den Verbrauch von Medikamenten, die Inanspruchnahme von Leistungen und die Durchführung von Behandlungen zu simulieren. Die Prognoseabteilung des Ministeriums hat auch die Wirksamkeit des neuen Steuerungsmodells der Krankenversicherung getestet.

Ein wichtiger Bestandteil des Reformplanes betrifft die Einsparungen, die sich aus der medizinisch gesteuerten Kostendämpfung ergeben können: Die jährlichen Einsparungen sollen 2007 3,5 Mrd. Euro erreichen (entsprechende Gesamtausgaben 15 Mrd.).

Das Gesundheitsministerium war nach Auffassung der Experten des Wirtschaftsministeriums bislang nicht in der Lage, eine Hochrechnung der Kostenentwicklung der Krankenversicherung über die drei nächsten Jahre vorzunehmen. Die Kosten werden voraussichtlich weiter rasant steigen, für 2004 wird eine Zunahme von 4,5% bis 5% erwartet.

Die beiden wesentlichen Neuerungen des Reformvorhabens bestehen in der Einführung der „elektronischen Patientendatei“ (Dossier Médical Personnel) und des Hausarztprinzips (obligatorisches Aufsuchen des Hausarztes vor der Inanspruchnahme eines Facharztes). Die beiden Maßnahmen stellen eine Revolution dar, denn bislang galt im französischen Krankenversicherungssystem der Grundsatz der freien Arztwahl und der Selbstkontrolle.

1. Finanzielle Sanierung der Krankenversicherung

Ziel der Regierung ist es, durch die Reform 10 Mrd. Euro einzusparen und durch Abgabenerhöhungen 5 Mrd. Mehreinnahmen zu erzielen.

Einsparungen

Der Sanierungsplan basiert größtenteils auf einer Verhaltensänderung der Krankenversicherten und der Vertreter der Heilberufe und wird durch die kostspielige und komplexe elektronische Patientendatei und die neue Versicherungschipkarte ergänzt.

  • Kostenreduzierung

    Die CNAM schätzt die überflüssigen Ausgaben auf rund 6 Mrd. Euro, die dadurch verursacht werden, daß 15% der ärztlichen Verordnungen zu viele oder nicht geeignete Medikamente beinhalten bzw. falsch abgerechnet werden. Die Regierung möchte hier 3,5 Mrd. Euro einsparen.

  • Reformplan für Medikamente

    Die umsichtige Verschreibung und Verwendung von Medikamenten soll durch den Einsatz von Software für die Erstellung von Rezepten und durch Patientenaufklärung gefördert werden. Dadurch sollen 800 Mio. Euro eingespart werden.

    Von den Heilberufen sollen einschlägige Verschreibungsvorgaben berücksichtigt werden.

    Die Verschreibung von Generika soll stark gefördert werden.

    Aufgrund dieser Maßnahmen sollen 2007 2,3 Mrd. Euro Minderausgaben erreicht werden.

    In Deutschland macht der Anteil der Generika 30% aus, in Großbritannien 50%, in Frankreich dagegen nur 13%.

    Frankreich möchte durch die beschleunigte Zulassung von Generika, durch Preismoderation und die gemeinsame Festsetzung von Zielmengen ein ähnliches Niveau erreichen.

  • Weitere Maßnahmen des Reformplans für Medikamente

    Die Füllmengen der Medikamentenpackungen sollen den üblichen Verschreibungsmengen angepaßt und die Abgaben der Pharmaanbieter erhöht werden.

  • Übertragung der Verbindlichkeiten und „RDS-Abgabe“

    Die Übertragung der Verbindlichkeiten an die CADES (Kasse für den Abbau der Sozialverschuldung) soll 1 Mrd. Euro Zinsersparnis bringen. Die CADES war 1995 im Zuge der Juppé-Reformen für einen Zeitraum von 13 Jahren eingerichtet worden, um die 20,9 Mrd. Euro Verbindlichkeiten der Sécurité Sociale zu tilgen. 1998 übertrug die Jospin-Regierung der CADES 13,3 Mrd. Verbindlichkeiten aus den Defiziten der Jahre 1996-98. Die Lebensdauer der CADES wurde deshalb um 5 Jahre verlängert.

    Die CADES wird über eine Abgabe, der so genannten Tilgungsabgabe der sozialen Verschuldung (RDS) finanziert. Diese Abgabe beträgt 0,5% auf sämtliche Einkünfte.

    Die Reform von 2004 hat die Laufzeit unbefristet verlängert. Mehrere Änderungsanträge zum geplanten Gesetz forderten eine Erhöhung der Abgabe. Die Regierung konnte dies verhindern.

  • Krankenhauswesen

    Die Hälfte der Ausgaben der Krankenversicherung entsteht im Krankenhauswesen. Durch die Reform soll das Beschaffungswesen der öffentlichen Krankenhäuser rationalisiert werden. Das Einsparungsziel liegt bei 1,6 Mrd. Euro.

    Eine einschlägige Untersuchung verweist auf eine sehr große Streuung der Produktbeschaffungskosten in den Krankenhäusern. Der Preis für 1 m³ Sauerstoff beträgt je nach Krankenhaus 0,33 bis 1,90 Euro.

  • Modernisierung des Verwaltungsnetzes

    Durch die Verwaltungsreform des Krankenkassennetzes und striktere Regreßregelungen sollen bis 2007 jeweils 200 und 300 Mio. Euro eingespart werden.

    Regreßforderungen gegen Dritte zur Einforderung von nicht gerechtfertigten Zahlungen und von Entschädigungen durch Versicherungsgesellschaften sollen künftig verstärkt und vereinfacht werden.

    Zusätzliche Einnahmen

    *Praxisgebühr in Höhe von 1 Euro (befreit sind Patienten bis zu 16 Jahren, Schwangere und Begünstigte der universellen Krankheitsabsicherung CMU).

    *Jährliche Erhöhung der Selbstbeteiligung am Krankenhausaufenthalt um 1 Euro (2005 bis 2007), Erhöhung von 13 auf 16 Euro.

    *Erhöhung des CSG-Satzes auf Ruhestandsgelder (von 6,2% auf 6,6%) auf Spielgewinne und Vermögensgewinne.

    *Anhebung der Berechnungsgrundlage der CSG für Erwerbstätige (von 95% auf 97% des Arbeitsentgeltes).

    *Erhöhung der spezifischen Solidaritätsabgabe der Unternehmen von 0,13% auf 0,16%.

    *Teilweise Übertragung der Tabaksteuereinnahmen an die Krankenversicherung

  • Praxisgebühr

    Durch die Praxisgebühr soll eine Kostensensibilisierung der Patienten erreicht werden. Mit der Zahlung von 1 Euro pro Behandlung soll bei den Patienten, deren Kosten ansonsten zu 100% übernommen werden, dem Gefühl entgegengewirkt werden, daß die medizinische Versorgung kostenlos sei. Die französische Praxisgebühr ist eine, allerdings nur zaghafte Kopie der in Deutschland eingeführten Praxisgebühr.

    700 Mio. Euro, d. h. knapp 5% des 15 Mrd. umfassenden Modernisierungsplanes, sollen durch die Praxisgebühr erwirtschaftet werden.

    Das Parlament hat Geringverdiener von dieser Praxisgebühr befreit und eine jährliche Deckelung vorgesehen, um die Patienten nicht über Gebühr zu belasten.

  • Tabaksteuer

    Der Staat tritt 1 Mrd. Euro aus Tabaksteuereinnahmen an die Krankenversicherung ab. Dabei handelt es sich um eine reine Transferleistung aus der Staatskasse in die Kasse der Krankenversicherung.

  • Allgemeiner Sozialbeitrag (CSG)

    Die Regierung hat sich geweigert, die ursprünglich geplante Erhöhung des Hebesatzes für diese Abgabe vorzunehmen. Angehoben wurden nur der Satz auf Ruhestandsgelder, die Berechnungsgrundlage und der Satz auf Vermögens- und Spielgewinne. Daraus ergibt sich de facto eine Erhöhung des CSG, der Hebesatz bleibt jedoch bei 7,5%.

    Die 0,4%ige Erhöhung des CSG gilt nur für einkommenssteuerpflichtige Rentner. Erwerbstätige zahlen 0,9% mehr.

    Die Zusatzeinnahmen aufgrund der 0,4%igen Erhöhung der CSG für Rentner belaufen sich auf 600 Mio. Euro im Jahr.

    Die Erhöhung der Berechnungsgrundlage der CSG für Arbeitsentgelte (97% statt bisher 95%) soll 1 Mrd. Euro an Mehreinnahmen einbringen.

    Der CSG-Satz für Vermögens- und Anlagegewinne wird um 0,7% erhöht. Erwartete Mehreinnahmen: 630 Mio. Euro.

    Die CSG auf Spielgewinne wird um 2% auf 9,5% erhöht. 100 Mio. Euro zusätzliche Einnahmen.

  • Unternehmensabgabe

    Die Solidaritätsabgabe der Unternehmen, die sogenannte C3S, wird um 0,03% erhöht. Erwartet werden jährliche Zusatzeinnahmen von 780 Mio. Euro.

  • Erhöhung der Selbstbeteiligung für Krankenhausaufenthalte

    Bis 2007 wird die Selbstbeteiligung des Krankenversicherten am Krankenhausaufenthalt von täglich 13 auf 16 Euro erhöht. 1984 betrug die Selbstbeteiligung 3 Euro. Ursprünglich sollten mit dieser Pauschale die Unterbringungskosten des Patienten abgedeckt werden.

2. Neugestaltung der Beziehungen zwischen den Vertretern der Heilberufe und den Patienten Neuordnung des Versorgungssystems

  • Einführung der elektronischen Patientendatei

    * Wahl eines Hausarztes (Allgemeinmediziner oder Facharzt), der für die Koordinierung der Behandlung verantwortlich ist

    * Versicherungschipkarte

    * Verstärkte Kontrolle der Krankschreibungen

    *Beihilfe für den Abschluß einer Zusatzversicherung

  • Patientendatei

    Ab dem 01. Juli 2007 muß jeder Krankenversicherte über eine persönliche Patientendatei im Internet verfügen, die alle persönlichen medizinischen Daten enthält. Jeder Arzt muß die erteilten Leistungen und Behandlungen darin verzeichnen. Dadurch soll die Nachvollziehbarkeit und Transparenz verbessert und Redundanz vermieden werden.

    Nur die in die Patientendatei eingetragenen Versorgungsleistungen werden zurückerstattet.

    Die Patientendatei unterliegt der Vertraulichkeit und ist Eigentum des Patienten. Die Host-Provider werden nach Maßgabe eines strikten Lastenheftes zugelassen. Die Patientenakte muß für alle Krankenversicherten angelegt werden; langfristig ist der Zugriff zur Patientenakte die Bedingung für die Rückerstattung der Kosten.

  • Hausarzt

    Ab dem 01. Januar 2005 muß jeder Patient einen „Hausarzt“ haben, um den vollen Kassentarif erstattet zu bekommen. Der Hausarzt kann seinen Patienten an andere Ärzte überweisen. Wird ein Facharzt ohne Überweisung des Hausarztes konsultiert, wird nicht nach vollem Kassentarif erstattet.

  • Die neue Versicherungschipkarte

    Die Versicherungschipkarte (carte vitale) wurde vor knapp 10 Jahren eingeführt, konnte sich aber wegen der Computerskepsis der Ärzte erst nach und nach durchsetzen. Heute verwenden über die Hälfte der Ärzte die Carte Vitale. Dies schlägt sich in einer Reduzierung der Verwaltungskosten nieder (Wegfall der manuellen Bearbeitung der Erstattungsanträge).

    Ab 2006 erhalten die Krankenversicherten eine neue Carte Vitale; um Betrug zu erschweren, wird die Karte mit einem Photo und einigen medizinischen Daten versehen (das Gesundheitsministeriums schätzt das Betrugsvolumen mit der Carte Vitale auf mehrere Millionen Euro, die Sécurité Sociale geht von mehreren Hundert Milli onen aus).

  • Koordinierung der ärztlichen Versorgung

    Durch die Einführung der persönlichen Patientendatei soll die Koordinierung der ärztlichen Versorgung durch den Hausarzt optimiert werden und die Zusammenarbeit zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Krankenhäusern verbessert werden. Dadurch sollen bis 2007 1 Mrd. Euro eingespart werden.

  • Kontrolle der Krankschreibungen

    Die Regierung will die Zahlung der Krankentagegelder verstärkt kontrollieren. Die Krankschreibungen sollen durch vereinfachte und wirksamere Kontrollverfahren geprüft werden, um diesen Kostenfaktor wirksamer steuern zu können, d. h. Personen, die aus glaubhaften medizinischen Gründen eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit aufweisen, zu entschädigen.

    Im Gesetz ist, mit entsprechender Absicherung, eine Geldstrafe für den Versicherten, den Mediziner oder den Arbeitgeber vorgesehen, der ungerechtfertigte Ausgaben gemacht hat. Bislang hatte die Sécurité Sociale keinerlei Sanktionsmöglichkeit, um Mißbrauch entsprechend zu ahnden.

    Die Krankenversicherungskasse muß jetzt den Arbeitgeber von der Aussetzung der Krankentagegelder unterrichten, damit der Arbeitgeber seinerseits die Zusatzzahlung einstellen kann.

  • Verstärkung der Kontrollen

    Insgesamt sollen die Krankenkassen verstärkt kontrollieren (Rezepte, Leistungen der nichtärztlichen Heil- und Gesundheitsberufe, Krankschreibungen). Zuwiderhandelnde Leistungsanbieter und Versicherte werden entsprechend sanktioniert.

  • Beihilfe für den Abschluß einer Zusatzversicherung

    Rund 8% der Franzosen besitzen keine Krankenzusatzversicherung. Für Personen mit einem monatlichen Einkommen zwischen Euro 566,05 und Euro 651,00 zahlt die Regierung eine altersabhängige Beihilfe für eine solche Zusatzversicherung. Personen mit Einkünften unter 566 Euro genießen den Schutz der universellen Krankheitsabsicherung (CMO).

3. Neue Leitungsstruktur der Krankenversicherung

Das modernisierte Gesundheitswesen soll auf vier Säulen ruhen:

  • Staat

  • Hohe Gesundheitsbehörde (Haute Autorité de Santé, sie wurde im Zuge des Modernisierungsgesetzes geschaffen)

  • Nationaler Krankenkassenverband (Union Nationale des caisses d’Assurance Maladie, UNCAM)

  • Zusatzkassenverband (Union des Organismes de Protection Sociale Complémentaire), ebenfalls eine Neugründung.

Der Staat bekräftigt seine Rolle als Garant der Grundlagen des Versorgungs- und Versicherungssystems. Der Staat definiert die großen Zielsetzungen für das öffentliche Gesundheitswesen, die Bedingungen für ein ausgewogenes Verhältnis zwischen den einzelnen Sozialversicherungssystemen und die Bedingungen für einen gleichberechtigten Zugang aller zu flächendeckend hochwertigen Versorgungsleistungen.

Die Hohe Gesundheitsbehörde ist für die wissenschaftliche Bewertung der medizinischen Praxis und der Behandlungsmethoden zuständig. Sie besteht aus einem zwölfköpfigen Kollegium und bildet eine eigenständige Verwaltungsbehörde.

Sie übernimmt vier Kernaufgaben:

  • Wissenschaftliche Bewertung;

  • Hierarchisierung des erwarteten und erbrachten Nutzens der Leistungen;

  • Leistungen und Hilfsmittel der Gesundheitsberufe;
  • Information der Öffentlichkeit.

Der Nationale Krankenkassenverband (UNCAM) umfaßt die drei großen Krankenversicherungssysteme (Erwerbstätige, Landwirte, Selbständige) und verfügt über umfassenden Befugnisse und Zuständigkeiten

  • Mitbestimmung des Haushaltes und des so genannten nationalen Zieles für die Ausgaben der Krankenversicherung (ONDAM);

  • Festlegung der Erstattungssätze für medizinische Leistungen und Behandlungen;

  • Klassifizierung der Medikamente nach dem Kriterium des geleisteten medizinischen Nutzens;

  • Vorschlagsrecht für die Aufnahme neuer Leistungen und der entsprechenden Vergütung;

  • Partizipation an der Preispolitik für Medikamente und medizinische Hilfsmittel;

  • Mitbestimmung von Sanierungsmaßnahmen bei Kostenexplosion;

  • Verhandlungspartner für die Gesundheitsberufe (Abschluß von Manteltarifverträgen);

  • Mitbestimmung der Orientierungen und Finanzierungspolitik im Krankenhauswesen.
Die Beteiligung der UNCAM an der Weichenstellung im Krankenhauswesen und an den Entscheidungen im Medikamentenwesen, die bislang allein dem Staat vorbehalten waren, stellt eine signifikante Neuerung dar.

Der Staat ist seit über 30 Jahren der wichtigste bzw. einzige Akteur in einem System, das von ständigen Sanierungsplänen zur Behebung eines aufgelaufenen Defizits geprägt war (mit Ausnahme des Reformversuchs von 1996). Durch die gegenwärtige Reform werden der UNCAM Befugnisse übertragen, die bislang dem Staat vorbehalten waren; außerdem wurden Gremien und Instrumente geschaffen, um die Ausgaben des Gesundheitssektors kontinuierlich an das jährliche, vom Parlament festgesetzte Ausgabenziel der Krankenversicherung anzupassen. Die Aufgabe der UNCAM besteht darin, ein nach medizinischen Erwägungen gesteuertes Ausgabenmanagementsystem einzurichten, sich mit den Zusatzkassen zu koordinieren und Honorarverhandlungen mit den Heil- und Gesundheitsberufen zu führen. Weiterhin soll die UNCAM Instrumente entwickeln, um im Falle einer Kostenexplosion die finanzielle Situation der Systeme auszugleichen.

Mit der Schaffung des Zusatzkassenverbandes verfügen die Pflichtversicherungskassen und die Zusatzsysteme über ein partnerschaftliches Koordinationsorgan. Der Verband umfaßt die Gesellschaften auf Gegenseitigkeit, die Vorsorgewerke und private Versicherer. Er nimmt Stellung zum Umfang und Erstattungssatz für Leistungen und ist Ansprechpartner der UNCAM im Vorfeld der Honorarverhandlungen. Außerdem soll der Verband zusammen mit der UNCAM und unter staatlicher Aufsicht die Bedingungen für die so genannten „bevorzugten“ Verträge festlegen, die von Sozialbeiträgen und Besteuerung befreit werden können. Letzteres soll dazu dienen, strategische Diskrepanzen zwischen den Maßnahmen der Pflichtversicherung und dem Angebot der Zusatzversicherungen zu vermeiden.

Dieses neue Modell definiert die Aufgagen und Verantwortlichkeiten der einzelnen Stakeholder. Die Hohe Gesundheitsbehörde ist der wissenschaftliche Garant der Entscheidungen der UNCAM, die ihrerseits die vom Staat initiierte Gesundheitspolitik verwaltet.

4. Organisation der Versorgungsleistungen und der Krankenversicherung

Die Reform setzt auf einen qualitativen Ansatz und auf die Koordinierung der Versorgungsleistungen durch den Hausarzt. Die Schlüsselelemente der Reform lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  • Definition von Disease-Management-Programmen und Guten Praktiken („best practice“);

  • Einrichtung der elektronischen Patientenakte als Bindeglied zwischen dem niedergelassenen Arzt und dem Krankenhaus

  • Ausgabenerstattung auf der Basis von medizinischen und patientengesteuerten Erfordernissen
Die Einhaltung des Behandlungsrahmens durch den Arzt und die Einhaltung des Therapieprotokolls durch den Patienten sind maßgeblich für die Erstattung der Kosten durch die Krankenversicherung. Die Regierung setzt dabei vor allem auf:

  • Prävention;

  • Evaluierung der Praktiken der Gesundheitsberufe;
  • Fortbildung.

In den nächsten Monaten sollen außerdem die gemeinsame Klassifizierung der medizinischen Leistungen (Classification Commune des Actes Médicaux, CCAM) und die Tarifizierung nach Vorgang (Tarification a l’Activité, T2A) eingerichtet werden. Sie ersetzen das Dotationssystem im Krankenhauswesen, mit dem keine Einzelkostenfeststellung möglich war. Diese beiden Instrumente dienen der besseren quantitativen und qualitativen Erfassung der Arbeit der Gesundheitsberufe und der Ausgabenoptimierung auf der Basis der gesetzlichen Zielvorgaben.

5. Resümee

Die Reform von 1995 wollte die Regierung und das Parlament als Hauptakteure des Krankenversicherungssystems einsetzen; die wiederkehrenden Defizite, die ständige Unzufriedenheit der Heil- und Gesundheitsberufe und die Auswirkungen der Hitzewelle 2003 veranlaßten den Staat jedoch dazu, sich teilweise aus der Verwaltung der Krankenversicherung zurückzuziehen. Ebenso übte die Regierung Druck auf die Arbeitgeber aus, damit diese sich wieder aktiv an der Krankenversicherungsverwaltung beteiligen. Nach vierjähriger Abwesenheit könnten die Arbeitgeber ihren leer gebliebenen Platz in der CNAM wieder besetzen. Trotzdem befindet sich das französische Gesundheitswesen weiter in der Krise, die angespannte Situation in den Krankenhäusern ist ein anschauliches Beispiel dafür.

Die Regierung scheint an der tatsächlichen Wirksamkeit ihres Modernisierungsplans zu zweifeln. Gesundheitsminister Douste-Blazy sagte einige Tage nach der Verabschiedung des Plans im „Journal du Dimanche“, daß dieser Reformplan die letzte Chance für das System sei und daß im Falle eines Mißerfolges eine einkommensabhängige Selbstbeteiligung eingeführt werden müsse. Mit dieser Warnung appelliert er an das Verantwortungsgefühl der Patienten und Gesundheitsberufe. „Ändert sich das Verhalten der Patienten und der Heil- und Gesundheitsberufe nicht, werden wir sicherlich gezwungen sein, eine einkommensabhängige Selbstbeteiligung einzuführen“.

Alle Sozialpartner wissen wohl, daß es sich bei dem jetzigen Plan um ein reines Sanierungsprogramm handelt und daß die Diskussion über die zukünftige Gestalt der Krankenversicherung noch aussteht.

Auch ist nicht ausgemacht, daß sich die Regierung Raffarin mit dieser Reform bis über die Präsidenten- und Parlamentswahlen im Jahre 2007 retten können wird.

Insgesamt ist die nun beschlossene Reform der Krankenversicherung ein klassisches Beispiel für die aktuelle Reformpolitik von Präsident Chirac und Premierminister Raffarin. Man versucht, sich mit Einsparungen über die Runden zu retten. Grundlegende Reformen werden erst garnicht in Erwägung gezogen. Beim Zeichen des geringsten Widerstandes aus der Bevölkerung bzw. von Interessengruppen werden so lange Zugeständnisse gemacht, bis wieder Ruhe einkehrt. Meist bleibt dann von der beabsichtigten Reform nicht mehr viel übrig.

Das Defizit der Krankenversicherung in Frankreich wird für 2004 auf knapp 13 Mrd. Euro veranschlagt. Es bedarf keiner prophetischen Gabe für die Voraussage, daß das Defizit im Jahr 2005 noch höher liegen wird.

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