Länderberichte

Die Krankenversicherung in Frankreich

von Philippe Crevel, Norbert Wagner

Ein komplexes System mit steigendem Defizit

Die Debatten über die Reform der sozialen Sicherungssysteme in Deutschland wie in Frankreich zeigen, dass diese Systeme in vielen Ländern Westeuropas vor ähnlichen gravierenden Problemen stehen. Die Regierung Raffarin hat den Machtkampf mit den radikalisierten Gewerkschaften um die Reform des Rentensystems gewonnen. Weitere Reformschritte werden aber zukünftig nötig sein. Auch das System der Krankenversicherung bedarf tiefgreifender Einschnitte, soll es vor dem finanziellen Kollaps bewahrt werden. Noch hat in Frankreich – anders als in Deutschland – die Debatte darüber nicht begonnen.

Das französische System der sozialen Sicherung besteht aus vier Säulen:

  • Altersvorsorge,
  • Arbeitsunfallversicherung,
  • Familienbeihilfeversicherung und
  • Krankenversicherung.
Die französische „Sécurité Sociale“ wurde 1945 mit einer paritätischen Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertretung gegründet. Der Staat spielte von Anfang an eine wichtige und ständige wachsende Rolle in diesem System. Seit der Reform 1995 verabschiedet das Parlament einen Jahreshaushalt für die Krankenversicherung, die weiterhin im wesentlichen beitragsfinanziert ist, die Bemessungsgrundlage für die Beiträge jedoch von dem reinen Arbeitsentgelt auf alle Einkünfte erweitert wurde (contribution proportionnelle sur tous les revenus, CSG). Dieser Trend zur Verstaatlichung der Krankenversicherung wurde im Jahr 2000 noch verstärkt, als die Arbeitgebervertreter aus dem Verwaltungsrat der Caisse nationale de l’Assurance maladie (nationaler Krankenversicherungsträger) austraten.

Das französische Gesundheitssystem lebt seit 1976 in einer ständigen Krise. Zahlreiche Reformpläne, insgesamt über 20, sollten eine Sanierung des Systems bewirken, bislang allerdings waren diese Bemühungen kaum erfolgreich. Im Gegensatz zu den anderen Bereichen der sozialen Sicherung ist die Krankenversicherung selbst während Perioden wirtschaftlichen Wachstums defizitär, bei einer wirtschaftlichen Verlangsamung verschärft sich die negative Finanzlage sofort.

Die gegenwärtige Architektur der Krankenversicherung ist das Ergebnis der Finanzierungsreformen von 1995 und 1998.

Einige Zahlen zum französischen Gesundheitssystem

Frankreich wendet rund 9,5% vom Bruttoinlandsprodukt für sein Gesundheitswesen auf und liegt im EU-Vergleich zusammen mit Deutschland an vorderer Position. Die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen belaufen sich 140 Mrd. Euro, d. h. 2.321 Euro pro Kopf.

Die Finanzierung stellt sich wie folgt dar:

  • 75% werden von der Sécurité Sociale erbracht
  • 1,1% vom Staat und den Gebietskörperschaften
  • 7,4% von den Gesellschaften auf Gegenseitigkeit
  • 2,8% von den Versicherungsunternehmen
  • 2,1% von den Vorsorgewerken
  • 11% von den Privathaushalten
87% der Franzosen haben eine Zusatzversicherung, um den Rückerstattungsanteil zu erhöhen (Versicherungsverträge, Gesellschaft auf Gegenseitigkeit, Vorsorgewerke).

Für medizinische Behandlungen und Hilfen beläuft sich die Rückerstattung auf rund 74% und liegt damit bei weitem unter der Quote in Deutschland (91%); für medizinische Versorgung im Krankrenhaus werden in Frankreich 92%, in Deutschland 98% erstattet.

Das französische Gesundheitssystem beschäftigt insgesamt 2 Mio. Mitarbeiter, davon sind 1,3 Mio. öffentlich Bedienstete.

In Frankreich gibt es 180.000 Ärzte (1955 waren es 44.000). Die Ärztedichte liegt, ähnlich wie in Deutschland, bei rund 230 Ärzten je 100.000 Einwohner und übertrifft damit erheblich die Ärztedichte in den USA und in Großbritannien.

Die staatlichen Krankenhäuser in Frankreich beschäftigen 700.000 Mitarbeiter.

Die Leistungen der Krankenversicherungen stiegen seit 1970 zweimal so schnell wie die Löhne und Gehälter. 1970 beliefen sich die Ausgaben des Gesundheitssektors auf 6% vom BIP, heute erreichen sie knapp 10%.

Die Aufwendungen des Gesundheitswesens stiegen schneller als vorgesehen, die Lücke zwischen den geplanten und tatsächlichen Ausgaben beträgt seit 1996 11%.

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  • Aufschlüsselung der Ausgaben im französischen System
    • Medizinische Versorgungsleistungen und Hilfen (staatliche und private Krankenhäuser): 45% der Gesamtleistung
    • Ambulante Versorgungsleistungen (Ärzte, Zahnärzte, Laboruntersuchungen): 25%
    • Medikamente: 20%
    • Sonstiges (Krankentransport, Prothesen, Seh-Hilfen, kleine Hilfen): 10%
  • Das Defizit der Krankenversicherung
Für die beiden letzten Jahre belief sich das kumulierte Defizit der französischen Krankenversicherung auf 16 Mrd. Euro.

Für 2003 dürften die Ausgaben gemäß der letzten Erhebungen um 5,9% statt der ursprünglich angestrebten 5,3% steigen. Die wirtschaftliche Wachstumsrate wird statt der erwarteten 2,5% höchstens 1,3% erreichen; daraus ergeben sich erhebliche Mindererlöse.

Das Defizit der Krankenversicherung belief sich im Jahre 2002 auf 6,1 Mrd. Euro (wie 1995) und dürfte im Jahr 2003 Jahr rund 9,7 Mrd. Euro betragen.

Die negative Entwicklung der Haushaltssituation ist erheblich gravierender als in der ersten Hälfte der neunziger Jahre (15 Mrd. Euro Defizit in fünf Jahren). Seit der Juppé-Reform 1995 betrug das Defizit der Krankenversicherung dank der guten Wirtschaftskonjunktur nur 0,2 bis 0,5 Mrd. Euro.

Die Organisation des französischen Gesundheitssystems

Seit der Einführung des allgemeinen Krankenversicherungsschutzes (couverture médicale universelle, CMU) ist die gesamte Bevölkerung krankenversichert.

Das französische Gesundheitssystem ist auf Grund der Mitwirkung zahlreicher Akteure relativ komplex: Staat, lokale Gebietskörperschaften, gesetzliche Krankenversicherung, Gesellschaften auf Gegenseitigkeit, Versicherungsunternehmen, usw. Wie das Erziehungs- und Schulsystem umfasst dieser mehrheitlich staatliche Sektor auch eine private Komponente (Privatkliniken und Privatärzte).

Zwei Drittel der Franzosen unterliegen dem allgemeinen gesetzlichen Versicherungssystem. Die anderen unterstehen Sondersystemen mit eigenen Beitrags- und Leistungsregelungen.

Hauptmerkmale des französischen Gesundheitssystems:

  • Freie Arztwahl für die Patienten
  • Verschreibungsfreiheit für die Ärzte
  • Direkte und sofortige Bezahlung des niedergelassenen Arztes durch den Patienten (wobei die Möglichkeit besteht, dass der Patient nur den Selbstbehalt bezahlt, d. h. den nicht von der Sécurité Sociale rückerstatteten Anteil)

Die Franzosen können ihren Arzt frei wählen und auch ohne vorherige Untersuchung durch einen Allgemeinarzt Fachärzte konsultieren. Der 1995 gemachte Vorschlag des überweisenden Allgemeinarztes wurde bislang nicht umgesetzt.

  • Die Rolle des Staates
Der Staat spielt eine Schlüsselrolle als aktiver Beteiligter und Schiedsstelle. Er kontrolliert die Verflechtungen zwischen den Finanzierungsinstitutionen, den Gesundheitsberufen und den Patienten.

Der Staat

  • kümmert sich um die allgemeinen Problemstellungen für die öffentliche Gesundheit (Prävention, Gesundheitsmonitoring, Bekämpfung von weitverbreiteten Krankheiten und Seuchen)
  • gewährleistet die Ausbildung der Gesundheitsfachkräfte und kodefiniert die Ausübungsbedingungen für die einzelnen Berufe.
  • überwacht die Qualitätsstandards der gesundheitlichen Versorgungseinrichtungen und der pharmazeutischen Produktion.
  • ist für die Aufsicht der regionalen Krankenhausagenturen zuständig
  • reguliert den Gesamtumfang des Leistungsangebotes
  • überwacht das Geschäftsgebaren der einzelnen Einrichtungen und die verschiedenen Finanzierungsquellen.
Seit 1996 verabschiedet das Parlament einen Finanzierungsrahmen mit Ausgabenzielen für die Krankenversicherung.

Der Staat hat eine Reihe von öffentlichen Fachstellen geschaffen: Institut für Gesundheitsmonitoring, französische Agentur für Sicherheit im Gesundheitswesen und Produktbereich, französische Agentur für Nahrungsmittelsicherheit, Institut für Blutspenden, usw..

Auf lokaler Ebene ist der Staat durch die regionalen und departementalen Abteilungen für sanitäre und soziale Belange vertreten.

Seit 1996 gibt es die regionalen Krankenhausagenturen. Ihre Aufgabe besteht in der Ausarbeitung einer regionalen Politik im Bereich der stationären Versorgung. Vertreter des Staates und der regionalen Krankenkassen gehören zu diesen Agenturen.

  • Krankenversicherung: Grundversorgung
Der Hauptteil der Leistungen wird von der Sécurité Sociale erstattet. 80% der Bevölkerung sind dem allgemeinen System angegliedert. Dieses System wird von der nationalen Krankenkasse für Lohn- und Gehaltsempfänger (Caisse nationale de l’Assurance maladie) mit ihren regionalen und lokalen Agenturen verwaltet. 9% der Bevölkerung (Landwirte und ihre Familienangehörigen) sind der landwirtschaftlichen Krankenkasse angegliedert (Mutualité Sociale agricole).

Die nationale Krankenkasse der freien Berufe umfasst Handwerker, Einzelhändler und Selbständige, insgesamt 6% der Bevölkerung.

Einige Berufe und Sektoren besitzen ein eigenes System. Dies gilt für Beamte, Bedienstete der lokalen Gebietskörperschaften, die Mitarbeiter von Electricité de France, die Mitarbeiter der großen öffentlichen Verkehrsunternehmen (französische Eisenbahngesellschaft SNCF und öffentlicher Personennahverkehr Paris RATP).

Durch die Vielzahl an Systemen entstehen erhebliche Verwaltungsmehrkosten und insbesondere Ungleichbehandlung.

  • Zusatzversicherungen
87% der Bevölkerung haben eine Zusatzversicherung. Es gibt drei Arten von Zusatzversicherungsträgern: die Gesellschaften auf Gegenseitigkeit, die Versicherungsgesellschaften und die Vorsorgewerke.

60% der Besitzer einer Zusatzversicherung haben einen Vertrag bei einer Gesellschaft auf Gegenseitigkeit. In Frankreich gibt es 6.500 Gesellschaften auf Gegenseitigkeit, die insgesamt 7,1% der Ausgaben des Gesundheitssektors übernehmen.

80 Versicherungsgesellschaften übernehmen 3% der Ausgaben und die Vorsorgewerke 2%.

  • Öffentliche und private Einrichtungen im Gesundheitswesen
Die staatlichen Krankenhäuser verfügen über 64,8% der Krankenhausbetten, private gemeinnützige Einrichtungen 15,4% und private gewinnträchtige Einrichtungen 20%.

  • Verträge zwischen der Krankenversicherung und den Gesundheitsberufen
Die Beziehungen zwischen der Sécurité Sociale und den selbständigen Vertretern der Gesundheitsberufe werden vertraglich geregelt, die Verteilung und die Bezahlung der erbrachten Leistungen werden in diesen Verträgen festgeschrieben. Die Verträge werden zwischen den großen Krankenversicherungssystemen und den repräsentativen Berufsverbänden ausgehandelt. Das Einverständnis eines einzigen Berufsverbandes reicht aus, um den Vertrag in Kraft treten zu lassen.

  • Die lokalen Gebietskörperschaften
Die Departements spielen eine wichtige Rolle in der gesundheitlichen Versorgung von Schwangeren und Kindern und dienen als Schaltstelle für ein bürgernahes gesundheitliches Versorgungsangebot.

Probleme

Das strukturelle Defizit der Krankenversicherung wird begleitet von einer tiefen Krise des gesamten Gesundheitssystems: Probleme im Zusammenhang mit der Anerkennung der Ärzte und der Vergütung der verschiedenen Berufe, veraltetes Management, Probleme mit der Finanzierung und der Modernisierung der Krankenhäuser.

  • Finanzierungsproblematik
Wie in allen westlichen Ländern steigen die Ausgaben des Gesundheitssektors schneller als das Bruttosozialprodukt. Die Ausgabenerhöhung ist im Gegensatz zu der Ressourcenentwicklung relativ konjunkturunabhängig.

Durch die 35-Stunden Woche wurde die Organisation der Krankenhäuser völlig destabilisiert. In den Krankenhäusern fehlen rund 1.500 Ärzte und 10 - bis 12.000 Pflegekräfte. Insgesamt müssten, sämtliche Personalkategorien inbegriffen, 45.000 Stellen geschaffen werden, was eine massive finanzielle Mehrbelastung darstellen würde.

Die Anzahl der überflüssigen Krankenhausbetten wird auf 60.000 geschätzt. Bislang ist es keiner Regierung gelungen, die Anzahl der Betten und Einrichtungen abzubauen. Frankreich zeichnet sich durch eine sehr hohe stationäre Versorgungsrate aus, die doppelt so hoch ist wie in den USA; außerdem ist in Frankreich die Ausmaß an Versorgungsleistungen extrem hoch. Frankreich gibt für jeden Einwohner jährlich 1.400 Euro für Versorgungsleistungen aus, nur 40 Euro für Präventivmedizin.

Die Franzosen besetzen bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen den ersten Platz; 20% dieser Leistungen werden als überflüssig oder gar gefährlich eingeschätzt. Insgesamt könnten hier 15 Mrd. Euro eingespart werden. Der Verbrauch von Medikamenten und die Anzahl von medizinischen Versorgungsleistungen haben sich in 15 Jahren verdoppelt.

Durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung werden die Ausgaben des Gesundheitswesens sicherlich weiter ansteigen. Der demographische Faktor erklärt jedoch bislang nur 5% der Kostenexplosion der vergangenen Jahre. Nach Aussage des Rates für Wirtschaftsanalyse, der dem Premierminister untersteht, dürfte auf Grund der Alterung der Bevölkerung der Gesamtaufwand im Gesundheitswesen um 1,5% vom Bruttoinlandsprodukt steigen.

Um das Defizit der Krankenversicherung einzudämmen, wurde von den aufeinanderfolgenden Regierungen eine strenge Preiskontrolle eingerichtet; im europäischen Vergleich sind deshalb die Preise für Medikamente in Frankreich am günstigsten. Diese scharfe Preiskontrolle veranlaßte die Pharmahersteller dazu, einen Trend zum Überkonsum zu fördern. Außerdem ist eine Reihe von französischen Pharmaherstellern verschwunden.

Zwischen den Krankenhäusern und den niedergelassenen Ärzten bestehen kaum Berührungspunkte.

Die Krankenhäuser werden von einer Verwaltungskrise heimgesucht. Den angestellten Ärzten mangelt es häufig an verwaltungstechnischen Fachkenntnissen, die Beziehungen zum Management, das oftmals nach der Denkschule der hohen Beamten arbeitet und die Kostenproblematik nur schwer erfasst, sind als schwierig zu bezeichnen.

Bestimmte Versorgungsleistungen werden nur zu einem geringen Anteil erstattet: dies gilt für zahnärztliche und augenärztliche Leistungen.

Reformen

Seit 1975 wurden in Frankreich 26 verschiedene Pläne für eine Kostendämpfung im Gesundheitswesen und eine Verringerung des Defizits der Krankenversicherung ausgearbeitet.

Alle Pläne waren bisher erfolglos. Hauptbestandteil der Pläne war:

  • Erhöhung der Beiträge und Steuern
  • Geringfügigere Kostenerstattung für Medikamente
  • Beschränkung der Kostenübernahme auf 100% des Krankenkassensatzes
  • Erhöhung der Selbstbeteiligung am Krankenhaustagessatz;
Frankreich konzentrierte sich bisher immer auf die gesundheitliche Versorgung und nicht auf die Prävention. Der gegenwärtig zuständig Minister Jean-François Mattei will den Schwerpunkt zukünftig stärker auf die Förderung der öffentlichen Gesundheit und auf die Verringerung von gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen legen. Die Erhöhung der Tabakwarenpreise um 15% im Januar 2003 entspricht dieser Logik.

Die Kürzung der Positivliste: die französische Agentur für Sicherheit im Gesundheitswesen ist der Auffassung, dass 835 Medikamente keine auseichende medizinische Wirksamkeit besitzen, aber 20% des Medikamentenkonsums und 11% der Kostenerstattung darstellen. Der Gesundheitsminister beschloss im Frühjahr, den Erstattungsanteil für rund 600 Medikamente auf der Positivliste zu reduzieren. Diese Entscheidung löste naturgemäß negative Reaktionen aus.

Die Honorarbasis für die Allgemeinärzte wurde erhöht, diese verpflichteten sich im Gegenzug, mehr Generika zu verschreiben. In Frankreich beläuft sich der Verschreibungsanteil von Generika auf nur 5% (im Vergleich dazu: 50% in Dänemark).

Um das Defizit der Krankenversicherung zu reduzieren, werden verschiedene Maßnahmen geprüft. Dazu gehört auch die Erhöhung der CSG (allgemeiner Solidaritätsbeitrag). Allerdings hat der Staatspräsident eine Senkung der Steuern versprochen und eine solche Erhöhung wäre gerade in einer Wirtschaftsflaute nur schwer durchsetzbar.

1996 wurde die sogenannte Abgabe für die Tilgung der Sozialverschuldung (remboursement de la dette sociale, RDS) eingeführt; hierbei handelt es sich um eine Abgabe von 0,5% auf das Gesamteinkommen. Diese Abgabe war anfänglich für 13 Jahre vorgesehen, um die Verschuldung der Sécurité Sociale und insbesondere der Krankenversicherung abzubauen. Die Jospin-Regierung verlängerte den Geltungszeitraum auf 18 Jahre. Es wird über eine weitere Verlängerung nachgedacht.

Im Herbst wird der Gesundheitsminister seine Vorschläge für die Reform der Gesundheitsversicherung vorlegen. Vermutlich wird es zu einer weiteren Verstaatlichung der Krankenversicherung kommen, da eine große Agentur für das Gesundheitswesen mit ausgedehnten Zuständigkeiten eingerichtet werden soll. Auf der anderen Seite soll die Verwaltung der Krankenhäuser stärker der regionalen Ebene überstellt werden. Die Reform wird zwei große Kapitel umfassen: einmal die Finanzierung und dann das verwaltungstechnische und geschäftliche Gebaren der Krankenversicherung durch eine Neugestaltung der Beziehungen zwischen den Gesundheitsberufen, dem Staat und den Krankenkassen.

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