Krankenversicherung und Krankheitsvorsorge

Um die Absicherung des Krankheitsrisikos sicherzustellen, sind in der Bundesrepublik Deutschland große Teile der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert. Versicherungspflichtig sind Arbeiter und Angestellte, wenn ihr Monatsverdienst die Versicherungspflichtgrenze (2013: 4.350 Euro) nicht übersteigt. Weiterhin unterliegen der Versicherungspflicht Landwirte und ihre mithelfenden Familienangehörigen, Künstler und Publizisten, Arbeitslose, Behinderte, Rentner, Studenten und Personen in berufspraktischer Ausbildung. Personen, die in der GKV versicherungspflichtig waren und die Versicherungspflichtgrenze überschritten haben, können wählen, ob sie freiwillig Mitglieder der GKV bleiben oder in die private Krankenversicherung (PKV) wechseln wollen.

Die GKV gliedert sich in Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Knappschaftskassen, landwirtschaftliche Krankenkassen und Ersatzkassen. Zwischen diesen Kassenarten haben die Versicherten Wahlmöglichkeiten. Die Finanzierung der Kassen erfolgte bis 2008 durch Beiträge, die für jede einzelne Krankenkasse so festgelegt wurden, dass die Beitragseinnahmen die laufenden Ausgaben deckten. Seit 2009 gilt für alle Krankenkassen ein einheitlicher Beitragssatz (2013: 15,5%). Der Beitrag wird als Prozentsatz des Arbeitseinkommens (bzw. der Rente, des Arbeitslosengelds usw.) bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze (2013: 3.937,50 Euro pro Monat) erhoben. Die Beiträge abhängig Beschäftigter werden vom Versicherten (2013: 8,2% des beitragspflichtigen Arbeitseinkommens) und vom Arbeitgeber (2013: 7,3 % des beitragspflichtigen Arbeitseinkommens) aufgebracht. Für die Rentner der gesetzlichen Rentenversicherung übernimmt die Rentenversicherung den Arbeitgeberbeitrag, für die Bezieher von Arbeitslosengeld bezahlt die Arbeitslosenversicherung die Beiträge.

Die Beitragseinnahmen der GKV fließen in einen zentralen Fonds (Gesundheitsfonds), aus dem die Krankenkassen Zuweisungen in Form einer Grundpauschale sowie einen alters- und risikoabhängigen Zuschlag erhalten. Kommt eine Krankenkasse mit den ihr vom Gesundheitsfonds zugewiesenen Mitteln nicht aus, kann sie einen Zusatzbeitrag erheben. Durch die Zusatzbeiträge werden nur die Versicherten, nicht die Arbeitgeber belastet.

Da sich die Beiträge in der GKV nicht wie die Prämien in der PKV am individuellen Krankheitsrisiko (abhängig von Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen usw.) des einzelnen Versicherten, sondern – im Wesentlichen – an seinem Einkommen orientieren, der Anspruch auf Sachleistungen jedoch für alle Versicherten einer Krankenkasse gleich ist und da nicht erwerbstätige Familienmitglieder der Versicherten beitragsfrei mitversichert sind, sorgt die GKV für einen Ausgleich finanzieller Lasten zwischen den Versicherten im Sinne des Solidaritätsprinzips. Dadurch ermöglicht sie die Risikoabsicherung von gesellschaftlichen Gruppen, die sich in der PKV nicht adäquat versichern könnten, wie z.B. von Personen mit geringem Einkommen, kinderreichen Familien und älteren Menschen.

Die Leistungen der GKV umfassen Maßnahmen zur Krankheitsvorsorge, zur Behandlung von Krankheiten und zur Absicherung des Einkommensausfalls bei länger andauernden Erkrankungen. Der Krankheitsvorsorge dienen z.B. Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten wie Krebs-, Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen, Kuren und die Förderung der Zahnprophylaxe vor allem bei Kindern und Jugendlichen. Die Leistungen zur Behandlung von Erkrankungen umfassen die Behandlung durch niedergelassene Ärzte und Zahnärzte, Krankenhausbehandlung und die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln.

Der Sicherung des Einkommens bei Krankheit dient die Verpflichtung des Arbeitgebers, bei unverschuldeter krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit und bei bewilligten Kuren das Bruttoarbeitsentgelt bis zur Dauer von sechs Wochen in voller Höhe weiterzuzahlen. An diese Lohnfortzahlung schließt sich ab der 7. Krankheitswoche als Leistung der GKV die Zahlung von Krankengeld an. Das Krankengeld beträgt 70% des regelmäßigen Arbeitsentgelts bis zur Beitragsbemessungsgrenze, jedoch nicht mehr als 90% des regelmäßigen Nettoverdienstes. In der Privaten Krankenversicherung sind die Leistungen i.d.R. nicht vom Gesetzgeber festgelegt, sondern zwischen dem Versicherer und dem Versicherten vertraglich vereinbart.

In den zurückliegenden Jahrzehnten führten u.a. der Einsatz neuer medizinisch-technischer Geräte, neuer Arzneimittel und die Zunahme der Zahl älterer Menschen in der Gesellschaft zu einem starken Anstieg der Leistungsausgaben der GKV und in der Folge zu steigenden Beitragsbelastungen der Versicherten und der Arbeitgeber. Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken, wurden verschiedene Reformen im Gesundheitswesen durchgeführt. Sie führten u.a. zum Ausschluss bestimmter Leistungen aus dem Leistungskatalog (Beispiele: Bagatellarzneimittel, Brillengestelle, Sterbegeld), zur Einführung von Zuzahlungen der Versicherten (z.B. bei Arzneimitteln, Krankenhausaufenthalten, Kuren, Fahrtkosten und Zahnersatz) und zur sog. Budgetierung, d.h. der Einführung von Obergrenzen für die Finanzierung der von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten erbrachten bzw. veranlassten Leistungen. Durch das Gesetz zur Modernisierung der GKV, das zum 1. Januar 2004 in Kraft trat, wurden neue Zuzahlungen eingeführt und bestehende Selbstbeteiligungen – jeweils in beachtlicher Höhe – angehoben. Für verordnete Arzneimittel, Verbands- und Hilfsmittel müssen die Versicherten 10% des Preises, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro bezahlen. Ebenfalls erhöht wurden die Zuzahlungen bei der Versorgung mit Heilmitteln (Krankengymnastik, Massagen u.ä.) und bei Krankenhausaufenthalten. Zahnersatz und die Zahlung von Krankengeld wurden ab 2005 bzw. 2006 aus dem Leistungskatalog der GKV herausgenommen und sind seither von den Versicherten gegen einen zusätzlichen Beitrag gesondert zu versichern. Durch eine zum 1. April 2007 in Kraft getretene weitere Reform der GKV, durch die ab 2009 ein bundesweit einheitlicher Beitragssatz eingeführt wurde, erhalten die Krankenkassen jetzt Zuweisungen nach einheitlichen, vom Gesetzgeber festgelegten Kriterien. Kassen, deren Ausgaben diese Zuweisungen übersteigen, sollen sich veranlasst sehen, wirtschaftlicher zu arbeiten. Zudem haben sie die Möglichkeit, von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag zu erheben. Da dieser Zusatzbeitrag ausschließlich von den Versicherten zu bezahlen ist und bei der Einführung bzw. Erhöhung des Zusatzbeitrags ein Sonderkündigungsrecht der Versicherten besteht, wird mit einem schärferen Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, einem stärkeren Zwang der Kassen zur Wirtschaftlichkeit und mit zunehmenden Fusionen zwischen den Kassen gerechnet, von denen eine Einsparung von Verwaltungskosten erhofft wird.

Literaturhinweise

  • Lampert, H./ Althammer, J. (2007), Lehrbuch der Sozialpolitik, 8. Aufl., Berlin u. a.;
  • Lampert, H./ Bossert, A. (2011), Die Wirtschafts- und Sozialordnung der Bundesrepublik Deutschland im Rahmen der Europäischen Union, 17. Aufl., München, Wien.
Albrecht Bossert

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